Анкета

Blank Form (#6)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Пол

Мужской

Женский

Полных лет

Ваш Email

Номер телефона для связи с Вами

Some description about this section

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас

1.1 Гипертоническая болезнь (повышенное давление)?

Если "да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

1.2 Ишечмическая болезнь сердца (стенокардия)?

1.3 Цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?

1.4 Хроническое заболевание бронхов или лёгких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

1.5 Туберкулёз (лёгких или иной локализации)?

1.6 Сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

Если "да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

1.7 Заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

1.8 Хроническое заболевание почек.

1.9 Злокачественное новообразование?

Если "да", то какое?

1.10 Повышенный уровень холестерина?

Если "да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

2. Был ли у Вас инфаркт миокарда?

3. Был ли у Вас инсульт?

4. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестре или до 55 лет у отца или родных братьев)?

5. Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (лёгкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализиций) или липоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки?

6. Были ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идёте в гору или спешите, или при выходде еиз тёплого помещения наа холодыый воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече и (или) в левой руке?

7. Если на вопрос 6. Вы ответили "да", то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течении не более чем 20 минут после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/в тепле/ в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приёма нитроглицерина?

8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость в движении в одной руке (ноге) либо в руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнат

9. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

10. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная потеря зрения на один глаз?

11. Бывают ли у Вас периоды ежегодного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

12. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?

13. Бывало ли у Вас когда-либо кровохаркание?

14. Беспокоят ли Вас боли в верхней части живота? (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита.

15. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) чёрный или дёгтеобразный стул?

16. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин? (то есть без соблюдения диеты или увеличения физической активности и прочее)

17. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

18. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

19. Курите ли вы? (курение одной и более сигарет в день(

20. Если Вы курите, то сколько сигарет в день вы выкуриваете?

21. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе? (включая дорогу до места работы и обратно)

22. Присутствуют ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г. сырых овощей и фруктов?

23. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя её?

24. Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?

25. Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

26. Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) Вы выпиваете за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола или 30 мл крепкого алкоголя (водки) или 100 мл сухого вина или 300 мл пива.

27. Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны 180 мл крепкого алкоголя (водки) или 600 мл сухого вина или 1,8 л пива.

Общая сумма баллов в ответах на вопросы 25-27 равна __________ баллов.

28. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы хотели сообщить врачу (фельдшеру)?